miércoles, 20 de junio de 2012

Insuficiencia Renal Crónica



 Insuficiencia Renal Crónica
 

Definición 
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Corresponde a la declinación progresiva de la función renal asociada con una filtración glomerular reducida. Por lo tanto hay una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60 mL/mln/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa, por 3 meses o más. Esto causa que los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre.

Etiología 
La población de alto riesgo incluye personas con las siguientes condiciones:
·          Diabetes
·          Hipertensión y/o enfermedad cardiovascular
·          Historia de enfermedad renal en familiares de 1° grado  
·          Historia personal nefrourológica (infección urinaria alta recurrente, obstrucción, cálculos urinarios).
·          Edad mayor de 60 años

        Fisiopatología (ver aquí)




Prevalencia
En Chile, existe una prevalencia de ERC en la población general de 2,7%, y hay un incremento importante en las últimas décadas del número de pacientes en hemodiálisis crónica. Sin embargo, existe escasa información del número de personas en etapas previas de la enfermedad que se atiende regularmente en centros de atención primaria.
La Encuesta Nacional de Salud 2003, muestra una prevalencia de 5,7% y 0,2% en etapas 3 y 4, respectivamente. Estos porcentajes aumentan en mayores de 45 años y particularmente en mayores de 65 años.
Adicionalmente, de acuerdo a lo comunicado por la Cuenta de Hemodiálisis Crónica en  Chile, si consideramos sólo los pacientes en hemodiálisis, la prevalencia de ERC en fase  5, correspondería aproximadamente a 0,1%

Manifestaciones sistémicas
Cardiovasculares
  • Hipertensión
  •  Falla cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar y edema periférico, debido a la retención de sal y la hipervolemia.
  • Ateroesclerosis

Hematopoyéticas
  • Anemia normocrómica normocítica, por la disminución de eritropoyesis en la médula ósea y por el aumento de la uremia e hipofosfatemia, que sumados a  la diálisis producen destrucción de glóbulos rojos.

Hematológicas
  •  Mayor tendencia a padecer hemorragias
  • Aumento en la susceptibilidad de la producción de hematomas

Inmunológicas
  •   Inmunodepresión: uremias altas suprimen la respuesta linfocitaria, alteran a los granulocitos y disminuyen la inmunidad celular.


Dermatológicas
  • Prurito generalizado
  •  Palidez de piel y mucosas debido a la anemia
  • Hiperpigmentación café por retención de pigmentos

Manifestaciones orales
  • Fetor urémico, por mayor concentración de urea en la saliva. También se puede presentar una sensación de sabor metálico.
  • Estomatitis urémica: es una mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana que aparece cuando aumenta la concentración de nitrógeno úrico de la sangre (BUN)
  • Hemorragias gingivales espontáneas, así úlceras y petequias
  • Xerostomía por alteración de las glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar. También puede observarse en pacientes en diálisis, debido a restricciones en ingesta de fluidos y por el efecto adverso de algunos medicamentos.
  •  Mucosas pálidas debido a la anemia.
  •   Desmineralización con pérdida del trabeculado óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de lámina dura, lesiones de células gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas por depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar. En raras ocasiones pueden presentarse tumores pardos del hiperparatiroidismo. Todo esto por desórdenes en el metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D
  •  Hiperplasia gingival, por drogas tales como ciclosporina en pacientes con transplante renal
  • Tumor maligno de la mucosa. El riesgo de carcinoma en pacientes en hemodiálisis es similar a otros pacientes pero si se ha observado que el transplante renal predispone a displasia epitelial y carcinoma del labio inferior, también estos pacientes inmunosuprimidos son más susceptibles de hacer sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin.
  •  Infecciones orales, tales como queilitis angular y otras candidiasis por la inmunodepresión

Prevención
  • Lo más importante es la detección precoz de la enfermedad, especialmente en su estado 1 y 2.
  • El control de la hipertensión arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en personas con  diabetes, puede prevenir o postergar la progresión de la declinación de la función renal.
  • El control de la presión arterial retrasará un mayor daño, para ello se pueden utilizar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) Guía Clínica Minsal Prevención Enfermedad Renal Crónica

Tratamiento
·         Modificación de la dieta y hábitos.
·         Control de la diabetes e hipertensión arterial.
·         Fármacos para el control de la hipertensión secundaria.
·         Tratamiento de la acidosis y anemia
·         Transplante renal
·         Diálisis

Garantías GES

Pronóstico
Está en directa relación con el diagnóstico precoz y oportuno de la enfermedad, entre más se demore en ser diagnosticada y tratada habrá mayor daño acumulado y mayor riesgo de que el paciente termine sometido a diálisis y transplante renal, empeorando el pronóstico y la calidad de vida.
Si no recibe tratamiento, la insuficiencia renal finalmente ocasionará la muerte.

Medidas a considerar durante la atención

Controlar la higiene oral y salud periodontal para eliminar focos potenciales de infección de la cavidad bucal, más aún en vista de que son pacientes con menos defensas inmunológicas y que son potencialmente candidatos a diálisis y trasplante con las consecuencias que ello conlleva.
En aquellos pacientes sin un control adecuado de su enfermedad es necesaria una interconsulta con su médico tratante. Solicitar un hemograma completo y pruebas de coagulación, además de un control de la presión arterial durante la atención y evitar el estrés y el dolor durante  los procedimientos.

Pacientes sometidos a diálisis tienen mayor riesgo de sangramiento e infección. En ellos los procedimientos quirúrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas después de la diálisis, para que ya no tengan heparina circulante en el cuerpo. Además se recomienda una técnica quirúrgica cuidadosa, medidas hemostáticas locales y uso de ácido tranexámico.
Uso de profilaxis antibiótica en dializados por su mayor tendencia a cursar infecciones.

En los pacientes trasplantados se debe eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infección después del trasplante, se usa terapia antibiótica de ser necesario. Si no hay focos infecciosos, no se utiliza profilaxis antibiótica.
Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de coagulación y monitoreo del estado de presión arterial.

Los antibióticos como penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas son los antibióticos de preferencia. Debido a su excreción renal, se aumenta su vida media plasmática por lo tanto se debe aumentar el tiempo entre una dosis y otra, y además la administración debe debe coincidir con la postdiálisis, debido a que la mayoría de ellos se eliminan con la diálisis.
No se debe administrar ácido acetil salicílico como analgésico por su efecto sobre las plaquetas.
Los AINES se eliminan por vía hepática. Sus dosis se deben reducir en las fases más avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su inhibición de las prostaglandinas, causando un efecto hipertensor.


Bibliografía



  • MEZZANO A, Sergio  y  AROS E, Claudio. Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos de progresión y estrategias de renoprotección. Rev. méd. Chile [online]. 2005, vol.133, n.3 [citado  2012-06-20], pp. 338-348 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005000300011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887.  doi: 10.4067/S0034-98872005000300011.
  • Dra. Sandra Montero R. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica, Revista Dental de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
  • http://patoral.umayor.cl/cardio_renal/cardio_renal.html
  • Guías Ges Minsal
Y por último una opinión personal...

1 comentario:

  1. En los pacientes dializados debemos tener extremo cuidado, pues muchos de ellos, el tener que asistir 4 horas diarias al centro de diálisis, observar cómo compañeros que ven día a día van muriendo, ver ataques cardíacos en la misma sala de diálisis, lleva a los pacientes generalmente a depresión. De hecho, en algunos centros de diálisis se cuenta con un sicólogo constante.

    Este dato no es menor, pues aparte de las precauciones que mencionó Valentina, la depresión es una enfermedad que afecta a todo el organismo, se tiene poca adherencia al tratamiento, pocas expectativas, entre otras cosas.

    Les dejo un manual excelente para pacientes que se dializan en donde se explica de manera sencilla todo acerca de la enfermedad y de las diálisis.

    http://redsalud.uc.cl/medios/serviciosclinicos/dialisis.pdf

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